Convênio Tribunal de Justiça/UNIMED - CONTRATO ESTADUAL
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
MÉDICOS E HOSPITALARES
PLANO AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
- PESSOA JURÍDICA ESTADUAL
Registro da Operadora na ANS Nº 33737 Registro do Contrato na ANS Nº 701151/99-2
CONTRATANTE: TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE RONDONIA
Nome: TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE RONDÒNIA
Inscrita no CGC sob n.º 04.293.700/0001-72
Endereço: Rua Rogério Weber, 1872
Bairro: centro Cidade: PORTO VELHO
CEP: 78916-050 Fone: 217-1231
CONTRATADA: UNIMED RONDÔNIA
Inscrita no CNPJ sob o nº 05.657.234/0001-20
Endereço: Tenreiro Aranha, n.º 2509, Centro CEP 78900-750
Cidade: Porto Velho Estado: RO Fone: (0xx69) 224-3914/3913
Por este instrumento particular, as partes acima identificadas e devidamente qualificadas, doravante designadas CONTRATANTE e UNIMED, respectivamente, resolvem celebrar este Contrato para Prestação de Serviços Médicos, Ambulatoriais e Hospitalares com Obstetrícia, que se regerá pelas Cláusulas e condições seguintes:
CLÁUSULAI - OBJETO DO CONTRATO
1.1. A UNIMED, na condição de sociedade cooperativa, caracterizada como instrumento de contratação dos profissionais cooperados, qualificada como operadora de planos privados de assistência à saúde, prestará aos associados, dirigentes ou empregados da CONTRATANTE e seus respectivos dependentes inscritos neste Contrato, de acordo com a Lei n.º 9.656/98 e demais disposições normativas pertinentes, sob o regime de pagamento na forma e condições pactuadas neste Contrato e na "Proposta de Admissão", documento que fica sendo parte integrante deste Contrato para todos os fins de direito, assistência médica, ambulatorial e hospitalar com Obstetrícia, de natureza clínica e cirúrgica, por intermédio dos profissionais cooperados e de hospitais e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia próprios ou credenciados no município de Porto Velho, nas internações normais ou de terapia intensiva, obrigando-se pelos serviços direcionados à prevenção das doenças, bem como à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, compreendida nos termos das Cláusulas e condições ora ajustadas, abrangendo a prestação de serviços conforme opção declarada da área de abrangência do plano na Proposta de Admissão.
CLÁUSULA II - DA SEGMENTAÇÃO CONTRATUAL
2.1. A segmentação contratual do plano está indicada na Proposta de Admissão conforme as modalidades abaixo:
2.1.1. PLANO DE CONTRATAÇÃO COLETIVA EMPRESARIAL - Oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica, quer seja de caráter empregatício, associativo ou sindical.
2.1.1.1. Quando a CONTRATANTE tiver número de participantes menor que 50 (cinqüenta), poderá haver Cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária em casos de doenças ou lesões pré-existentes, porém não serão cumpridos os prazos de carência.
2.1.1.2. Caso a CONTRATANTE tiver número de participantes maior ou igual a 50 (cinqüenta), não poderá haver Cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nem de cumprimento de prazos de carência.
2.1.2. PLANO DE CONTRATAÇÃO COLETIVA POR ADESÃO - É o plano que embora oferecido por pessoa jurídica para massa delimitada de beneficiários, tem adesão apenas espontânea e opcional de funcionários, associados ou sindicalizados, com ou sem a opção da inclusão de dependentes.
2.1.2.1. Quando a CONTRATANTE tiver número de participantes menor que 50 (cinqüenta), poderá haver Cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária em casos de doenças ou lesões pré-existentes e a exigência de cumprimento dos prazos de carência, previstos na Cláusula IX.
2.1.2.2. Caso a CONTRATANTE tiver número de participantes maior ou igual a 50 (cinqüenta), não poderá haver Cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, porém poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência previstos na Cláusula IX.
2.2. A CONTRATANTE com 50 (cinqüenta) ou mais participantes, que no decurso da vigência do Contrato reduzir o número de usuários para abaixo do limite mínimo de 50 (cinqüenta), fica obrigada a pagar tantas mensalidades quantas forem necessárias, nos valores fixados para a faixa etária de até 17 (dezessete) anos de idade, até atingir aquele mínimo, de modo a manter as características iniciais do presente Contrato.
CLÁUSULA III - USUÁRIOS
3.1. São considerados USUÁRIOS para efeito deste Contrato, os associados, dirigentes ou empregados da CONTRATANTE e seus respectivos dependentes, devidamente inscritos de acordo com as disposições ora contratadas.
3.2. O associado, dirigente ou empregado da CONTRATANTE, será considerado "USUÁRIO TITULAR".
3.3. Serão considerados USUÁRIOS DEPENDENTES aqueles que mantenham com o TITULAR uma das seguintes relações:
a) Cônjuge.
b) Filhos solteiros, até 24 (vinte e quatro) anos de idade.
c) Filhos inválidos solteiros, com comprovação médica.
d) Dependentes especiais em relação exaustiva: menores tutelados com guarda provisória.
e) Equipara-se ao cônjuge a companheira que comprove união estável como entidade familiar, conforme lei civil.
f) Equiparam-se aos filhos legítimos os filhos adotivos com menos de 12 (doze) anos.
3.4. Ao aposentado que se manteve na condição de usuário, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, fica assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do plano.
3.4.1. Caso o aposentado tenha se mantido como usuário por período inferior a 10 (dez) anos, fica assegurado o direito de manutenção como usuário, à razão de 01 (um) ano para cada ano de contribuição.
CLÁUSULA IV - INCLUSÕES E EXCLUSÕES
4.1. A CONTRATANTE fornecerá à UNIMED a relação dos beneficiários, responsabilizando-se pelas informações sobre titularidade e dependência dos inscritos, ficando assegurado à UNIMED o direito de solicitar a comprovação, quando julgar necessária.
4.1.1. As inscrições no início da vigência do Contrato deverão abranger a totalidade de beneficiários previstos na negociação com a CONTRATANTE.
4.1.2. Aos novos associados, dirigentes ou funcionários, é assegurada a inclusão com prazos de carência em conformidade com as Cláusulas II e IX deste Contrato
4.1.3. Para o cônjuge, quando contrair matrimônio durante a vigência deste Contrato, e for inscrito no prazo de 30 (trinta) dias a contar do evento, poderá haver aproveitamento dos períodos de eventuais carências já cumpridos pelo usuário titular (quando a contratação for empresarial).
4.1.4. Ocorrendo nascimento de filho, o USUÁRIO TITULAR terá o prazo máximo de até 30 (trinta) dias contados da data de nascimento, para inscrevê-lo como seu dependente neste Contrato, sendo dispensado das carências previstas, pagando a mensalidade per capita do mês correspondente ao da inclusão (quando a contratação for empresarial ou se o parto tiver sido coberto pela UNIMED RONDONIA).
4.1.5. Os filhos adotivos menores de 12 (doze) anos de idade poderão ser inscritos e aproveitar os períodos de carência já cumpridos no contrato, desde que sejam inscritos como USUÁRIOS no prazo de até 30 (trinta) dias da data da adoção judicial comprovada, observando-se as disposições da Cláusula X deste Contrato (quando a contratação for empresarial).
4.1.6. A CONTRATANTE poderá incluir, posteriormente, novos dependentes, inclusive filhos recém-nascidos e/ou adotivos menores de 12 (doze) anos de idade, dependendo de prévia anuência da UNIMED, ficando os mesmos sujeitos aos prazos de carência previstos na Cláusula IX, item 9.1., e alíneas, pagando os valores vigentes na data de inclusão.
4.2. As novas inclusões e/ou exclusões de usuários serão solicitadas pela CONTRATANTE em formulário próprio e entregue até o dia 15 (quinze) de cada mês na UNIMED, tendo os usuários inscritos direito aos serviços contratados a partir do primeiro dia útil do mês subseqüente, desde que não estejam sujeitos ao cumprimento dos prazos de carência previstos neste Contrato.
4.3. Os filhos dependentes, ao atingirem a idade limite ou perderem a condição de solteiros, deverão ser transferidos para o Plano Pessoa Física, sendo válidas para o novo plano as carências já cumpridas. Nesse caso, sua mensalidade será equiparada à tabela vigente.
4.4. Nenhuma indicação de dependente terá valor se não constar da Proposta de Admissão, devidamente aprovada pela UNIMED.
4.5. A CONTRATANTE não poderá inscrever associados, dirigentes ou empregados, que estejam afastados do trabalho por motivo de doença, sendo esta restrição extensiva aos seus dependentes. Podendo então, serem inscritos em até 30 (trinta) dias da alta médica do titular.
4.6. Serão excluídos deste Contrato os usuários titulares e dependentes que deixarem de atender às condições exigidas para inscrição, devendo a CONTRATANTE fazer a comunicação imediata através de formulário próprio da UNIMED.
4.7. Obriga-se a CONTRATANTE, havendo exclusão de usuário ou rescisão deste Contrato, a recolher as carteiras de identificação e quaisquer outros documentos relativos à autorização de atendimento à UNIMED, respondendo sempre perante a última, sob todos os aspectos, pelo uso indevido dos usuários para obtenção de atendimentos, inclusive pelo uso de terceiros, até o término dos respectivos prazos de validade.
4.8. A exclusão do usuário titular cancelará automaticamente a inscrição de seus dependentes.
CLÁUSULA V - ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
5.1. Atendimento Ambulatorial
5.1.1. Consultas médicas sem limite de utilização, respeitados os critérios técnicos, abrangendo as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, considerando as CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO - Cláusula VIII.
5.1.2. Os USUÁRIOS terão direito a serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos constantes no Rol de Procedimentos - Plano Ambulatorial - definidos pelo Ministério da Saúde, solicitados pelo médico cooperado assistente.
5.1.3. Nos casos de transtornos psiquiátricos, os USUÁRIOS terão direito à psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais médicos cooperados da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitada a 12 (doze) sessões por ano de contrato.
5.2. Atendimento de Urgência e de Emergência
5.2.1. Nos casos de urgência ou emergência, os USUÁRIOS poderão obter atendimento diretamente junto aos serviços contratados pela UNIMED, na modalidade prevista e área geográfica de abrangência deste Contrato, constante na Proposta de Admissão, devendo para tanto, identificarem-se como USUÁRIOS, apresentando a carteira/cartão de identificação, bem como o comprovante de pagamento atualizado da mensalidade.
5.2.1.1. São casos de emergência os que implicam em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o USUÁRIO, caracterizado por declaração do médico assistente. São considerados casos de urgência aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
5.2.2. Nos casos de transtornos psiquiátricos, são consideradas emergências as situações que implicam em risco de vida ou danos físicos para o USUÁRIO ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto agressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes.
5.2.3. Em casos de urgência ou emergência, quando se demonstrar que o USUÁRIO não teve condições de usar os serviços próprios ou contratados pelas UNIMEDS, na área geográfica de abrangência deste Contrato, constante na Proposta de Admissão, este terá direito a reembolso da despesa decorrente, limitado o reembolso, porém, aos valores atribuídos pela UNIMED aos seus serviços próprios ou contratados, ou, no caso de atendimento por unidade integrante do Sistema Único de Saúde - SUS, aos valores estabelecidos na Tabela Única Nacional de Procedimentos - TUNEP.
5.2.3.1. O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contado a partir da entrega da documentação comprobatória do atendimento, assim considerada:
a) Relatório do médico assistente.
b) Conta hospitalar, com descrição dos procedimentos (exames, diárias, taxas, materiais e medicamentos) e honorários médicos.
c) Nota fiscal dos serviços prestados e correspondente recibo de quitação.
5.2.4. Quando o atendimento de urgência/emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carências, ainda que na mesma unidade prestadora de serviço e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser da CONTRATANTE, não cabendo ônus à UNIMED.
5.3. Internação Hospitalar
5.3.1. As internações serão realizadas depois de prévia autorização da UNIMED, mediante solicitação do médico cooperado assistente, por intermédio da emissão de uma guia de internação hospitalar no hospital próprio ou hospitais credenciados no município de Porto Velho.
5.3.2. Para efeito de internação hospitalar, o USUÁRIO disporá de dois tipos contratuais, conforme abaixo, que serão escolhidos no ato da assinatura de sua Proposta de Admissão ou nas transferências regulamentadas no Contrato:
TIPO CONTRATUAL:
Enfermaria.
5.3.3. Independentemente do tipo de acomodação prevista no Contrato, inclusive UTI - Unidade de Terapia Intensiva ou similar, as internações deverão ser autorizadas pela UNIMED, competindo ao médico cooperado assistente definir os períodos de internação, observando o disposto na Cláusula VII, item 7.10.4.
5.3.4. As internações clínicas e cirúrgicas abrangem as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, considerando as CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO - Cláusula VIII.
5.3.5. O USUÁRIO poderá optar por internações hospitalares em acomodações superiores às previstas neste Contrato. Esta opção, todavia, implicará no pagamento pela CONTRATANTE das despesas complementares dos serviços médicos e hospitalares, cujo montante será ajustado entre as partes (Contratante e Prestador), não havendo interferência ou responsabilidade da UNIMED.
5.3.6. A obrigação de prestar os serviços de internação hospitalar compreende a cobertura das despesas com serviços hospitalares, serviços médicos e demais procedimentos prescritos pelo médico cooperado assistente durante o período de internação, assim discriminados:
a) Sala de cirurgia.
b) Sala de parto.
c) Serviços de enfermagem.
d) Exames complementares para diagnóstico e tratamento da doença que tenha motivado a internação, até a alta hospitalar.
e) Materiais e medicamentos, exceto os importados, não nacionalizados.
f) Próteses, órteses e seus acessórios, quando ligados ao ato cirúrgico.
f.1) As próteses e órteses serão, preferencialmente, fornecidas pela UNIMED.
g) Anestésicos.
h) Gases medicinais.
i) Transfusão sangüínea.
j) Internações em UTI, solicitadas e justificadas pelo médico cooperado assistente, com a ciência da Auditoria Médica da UNIMED.
j.1) A internação em UTI será prorrogada mediante laudo fundamentado do médico cooperado assistente, passível de análise pela Auditoria Médica da UNIMED.
k) Alimentação dietética.
5.3.7. Na internação de USUÁRIO menor de 18 (dezoito) anos, fica assegurada a cobertura de despesas de acompanhante, exclusivamente, as de acomodação e alimentação fornecidas pela instituição hospitalar.
5.3.7.1. Havendo transferência do paciente para UTI, CETIN ou similar, a cobertura de despesas de acompanhante, inclusive acomodação, cessará, enquanto o mesmo permanecer naquelas unidades especiais.
5.3.8. Os USUÁRIOS terão direito a transplantes de rim e córnea, bem como às despesas com seus procedimentos vinculados. Entendem-se como procedimentos vinculados:
a) Despesas assistenciais com doadores.
b) Medicamentos utilizados durante a internação.
c) Acompanhamento clínico do pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção.
d) Os usuários candidatos a transplantes de rim e córnea provenientes de doador cadáver deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNDOs, e sujeitar-se-ão ao critério de fila única e seleção.
5.3.9. Fica assegurada a cobertura de analgesia em parto normal.
5.3.10. Nos casos de transtornos psiquiátricos, o presente Contrato cobre:
a) O custeio integral de 30 (trinta) dias de internação por ano de contrato, em hospital psiquiátrico, em unidade ou em enfermaria psiquiátrica em hospital geral, estando o USUÁRIO em situação de crise.
b) O custeio integral de 15 (quinze) dias de internação por ano de contrato, em hospital geral, sendo o USUÁRIO portador de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de internação.
c) Poderá ser estabelecido custeio parcial e/ou franquia para as internações referentes às demais especialidades médicas, conforme definido na Proposta de Admissão.
5.4. A cirurgia plástica reparadora só terá cobertura assistencial prevista neste Contrato quando efetuada para restauração de funções e tratamento de lesões em órgãos, membros e regiões, em decorrência exclusivamente de acidentes pessoais, ocorridos na vigência deste Contrato.
5.5. Terá a cobertura assistencial o recém-nascido, filho natural do USUÁRIO, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.
CLÁUSULA VI - DO PLANO
6.1. Os serviços previstos neste Contrato serão prestados, exclusivamente no município de Porto Velho.
6.2. O Plano oferece internação hospitalar em enfermarias de acordo com a opção formalizada pela usuário na sua proposta de admissão, observando as peculiaridades do padrão de conforto de cada estabelecimento credenciado.
6.3. Não havendo disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados da UNIMED, nos moldes contratados, é garantido acesso à acomodação em nível superior sem ônus adicional.
6.4. No caso de mudança, sem interrupção das obrigações contratuais, para plano com maior cobertura e/ou maior quantidade de serviços, todo usuário (seja titular ou dependente) deverá cumprir as carências previstas no novo plano, relativas aos serviços que não estiverem aqui relacionados e aos que excederem, em quantidade, aos previstos neste instrumento.
6.4.1. Os direitos contratuais adquiridos no plano anterior, através das carências já cumpridas, e dentro de seus limites, poderão ser utilizados durante a vigência das carências do novo Plano.
CLÁUSULA VII - MODALIDADE DE ATENDIMENTO
7.1. A UNIMED, para fins de atendimento, emitirá carteira/cartão de identificação aos USUÁRIOS, contendo as informações necessárias para facilitar o atendimento.
7.2. Os serviços e outros atendimentos, objeto da contratação, serão prestados unicamente aos USUÁRIOS inscritos, desde que portadores da carteira/cartão de identificação e do comprovante de pagamento atualizado da mensalidade.
7.3. Excetuando-se consultas médicas e exames ambulatoriais de rotina (laboratoriais e raio X simples), e os casos de urgência/emergência, os demais serviços serão prestados mediante autorização prévia da UNIMED.
7.4. Fica inequivocamente ajustado que as carteiras/cartões de identificação emitidos pela UNIMED em função das obrigações do presente Contrato são de propriedade exclusiva da UNIMED, obrigando-se a CONTRATANTE a devolvê-los no caso de rescisão contratual.
7.5. Em caso de perda, roubo ou dano à carteira/cartão de identificação do usuário, a CONTRATANTE se obriga a informar imediatamente o fato à UNIMED para cancelamento ou, quando for o caso, emissão de 2ª via.
7.6. A indevida utilização dos serviços será de responsabilidade exclusiva da CONTRATANTE, ainda que o ato tenha sido praticado sem o seu conhecimento, ficando estabelecido que os comprovantes das despesas decorrentes deste fato constituem dívida líquida certa e exigível caracterizando título extrajudicial, capaz de autorizar o protesto e a execução judicial.
7.6.1. Nos casos de perda, roubo ou extravio, a responsabilidade da CONTRATANTE cessará a partir da apresentação à UNIMED do Boletim de Ocorrência Policial.
7.7. A UNIMED fornecerá a CONTRATANTE, no ato da assinatura do Contrato, relação dos médicos cooperados e seus endereços, bem como dos serviços contratados, glossário de termos técnicos e médicos e material explicativo.
7.8. O usuário deverá dirigir-se aos consultórios particulares dos médicos cooperados, laboratórios, estabelecimentos hospitalares, serviços radiológicos ou clínicas de sua escolha, dentre os credenciados, munido da carteira/cartão da UNIMED, identidade civil e comprovante de pagamento atualizado, exceto para os serviços que necessitarem de autorização prévia nos termos do item 7.3.
7.9. Na ocorrência de atraso de pagamento, não superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, o usuário somente terá direito ao atendimento mediante autorização prévia da UNIMED, exceto nos casos de urgência/emergência.
7.10. INTERNAÇÃO HOSPITALAR
7.10.1. A internação hospitalar será processada mediante apresentação da "Guia de Internação" expedida pela UNIMED, com "Pedido de Internação" preenchido pelo médico cooperado assistente, carteira/cartão de identificação da UNIMED, identidade civil e comprovante de pagamento atualizado.
7.10.2. Para os casos de urgência e/ou emergência, o usuário ou responsável, terá até o primeiro dia útil seguinte ao da hospitalização para providenciar a "Guia de Internação".
7.10.3. Decorrido o prazo acima estabelecido, sem o cumprimento da obrigação, à UNIMED se reserva o direito de não custear os serviços realizados, que ficarão a cargo exclusivo da CONTRATANTE.
7.10.4. A Guia de Internação será fornecida por período limitado, sendo prorrogável, mediante laudo fundamentado do médico cooperado assistente, passível de análise pela auditoria médica da UNIMED.
7.10.5. As despesas extraordinárias realizadas pelo paciente e/ou acompanhante, não relacionadas diretamente com o tratamento, serão de responsabilidade da CONTRATANTE, sendo pagas diretamente à entidade hospitalar.
7.10.6. Não serão autorizadas as internações em hospitais que atendam exclusivamente com tabelas próprias/diferenciadas, cujos valores ultrapassem os praticados pela UNIMED com os demais prestadores.
7.10.7. Comprovando-se pelo médico assistente cooperado a necessidade de tratamento fora da área de abrangência deste contrato, a UNIMED RONDÔNIA indicará o hospital na cidade de Goiânia-GO ou outro hospital referenciado.
7.10.8. A UNIMED proporcionará ao seu usuário remoção, aérea e/ou terrestre, inter-hospitalar, comprovadamente necessária, conforme parecer do médico cooperado responsável pelo paciente e da equipe médica responsável pelo traslado, dentro da abrangência geográfica prevista na Proposta de Admissão, desde que atendidas as exigências contratuais e critérios técnicos aeromédicos vigentes.
CLÁUSULA VIII - CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO
8.1. Atendimento domiciliar.
8.2. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente.
8.3. Serviços prestados ou requisitados por médico não cooperado ou estabelecimento não credenciado pela UNIMED.
8.4. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inclusive dermolipectomia e mamoplastia, bem como órteses e próteses para o mesmo fim.
8.5. Inseminação artificial.
8.6. Cirurgias para promoção ou correção de esterilidade.
8.7. Serviços, exames e tratamentos não disponíveis na área geográfica de abrangência deste Contrato, constante na Proposta de Admissão, na data da assinatura do Contrato.
8.8. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, clínica de repouso, estâncias hidrominerais, clínica para acolhimento de idosos e internações que não necessitam de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
8.9. Fornecimento de materiais ou medicamentos importados não nacionalizados.
8.10. Aviamento de óculos e lentes.
8.11. Próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico.
8.12. Cirurgias para mudança de sexo, tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
8.13. Remoção de pacientes fora da área geográfica da cobertura contratual.
8.14. Remoção após alta hospitalar ou por simples vontade do usuário, sem imperativo de ordem médica.
8.15. Enfermagem em caráter particular na residência ou em hospital.
8.16. Permanência hospitalar após a alta médica.
8.17. Vacinas ou medicamentos, salvo nos casos de internação ou utilizados no atendimento de urgência/emergência.
8.18. Atendimento nos casos de cataclismos, guerras, acidentes causados por radiações, emanações nucleares ou ionizantes e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
8.19. Transplantes, exceto córnea e rim.
8.20. Procedimentos relacionados à medicina ocupacional e acidente de trabalho.
8.21. Procedimentos clínicos, cirúrgicos ou laboratoriais de patologias não relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
8.22. Procedimentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional e tratamento com psicólogo.
8.23. Especialidades médicas que, embora reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, não são compatíveis com o OBJETO deste Contrato.
8.24. Especialidades ou procedimentos não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina e/ou não aprovados pelo CONSU.
8.25. Procedimentos Odontológicos e quaisquer outros decorrentes, exceto cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial, que necessitem de ambiente hospitalar.
8.26. Aluguel de equipamentos hospitalares ou similares e despesas extraordinárias do usuário, não relacionadas com o tratamento, e/ou de acompanhante, em casos de internação hospitalar.
8.27. Exames ou outros procedimentos realizados durante internação em que o usuário não teve cobertura contratual.
CLÁUSULA IX - CARÊNCIAS
9.1. Os prazos, a partir dos quais serão efetivamente prestados os serviços previstos neste Contrato, após o pagamento da 1ª (primeira) mensalidade e da data da vigência do Contrato, constante na Proposta de Admissão, são:
a) 24 (vinte e quatro) horas para os casos de acidentes pessoais.
b) 60 (sessenta) dias para os casos de consultas médicas e exames ambulatoriais de rotina (laboratoriais e raio X simples).
c) 300 (trezentos) dias para partos a termo.
d) 24 (vinte e quatro) meses para internações e tratamentos de doenças e lesões pré-existentes, exceto nos casos em que o usuário tenha optado por agravo.
e) 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos.
9.2. As despesas decorrentes da utilização dos serviços durante o período de carência serão de responsabilidade da CONTRATANTE.
9.3. A CONTRATANTE Terá direito a requerer transferência de um tipo contratual para outro, desde que não haja interrupção das obrigações contratuais.
9.3.1. Quando ocorrer a transferência do Tipo A (enfermaria) para o Tipo B (apartamento), a CONTRATANTE passará a pagar a nova mensalidade e se submeterá às carências com relação ao novo tipo, obedecendo os prazos ajustados no item 9.1 desta Cláusula, ressalvados seus direitos, porém, relativamente aos serviços previstos no tipo de origem.
9.3.2. O usuário do Plano Empresa firmado com a UNIMED, em caso de rescisão do seu contrato de trabalho, poderá optar pelo Plano Família/Individual. Obedecidas as condições abaixo, será aproveitada a proporcionalidade das carências já cumpridas no Plano anterior:
a) O titular no contrato do Plano Empresa deverá ser o titular no contrato do Plano Família.
b) O contrato da empresa deverá ser no plano de pré-pagamento.
c) O titular e seus dependentes deverão se inscrever no Plano Família até 30 (trinta) dias após a data da sua rescisão trabalhista.
d) A 1.ª (primeira) mensalidade deverá ser paga no ato da assinatura do novo contrato.
e) O usuário que optar por tipo de plano diferente do que tinha na Empresa estará sujeito às carências previstas no novo contrato.
9.4. Não se transmitirão os prazos de carência já cumpridos por um usuário para outro, mesmo que haja dependência entre eles, exceto na hipótese prevista no item 4.1.4. e 4.1.5. da Cláusula IV deste Contrato.
CLÁUSULA X - DAS DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES
10.1. As doenças e lesões pré-existentes são aquelas que o usuário, ou seu responsável, sabe ser portador ou sofredor, à época da assinatura deste Contrato.
10.2. O usuário preencherá o formulário de Declaração de Saúde, em seu nome e dos seus dependentes, orientado por médicos relacionados pela UNIMED ou de sua livre escolha, assumindo neste caso o seu ônus.
10.3. Poderá a UNIMED examinar ou periciar a usuário titular da CONTRATANTE e/ou seus dependentes para fins de identificação de lesões ou doenças pré-existentes.
10.4. O usuário é obrigado a informar à UNIMED, no ato da sua inclusão e dos seus dependentes, a condição sabida de lesão ou doença pré-existente, antes da assinatura do Contrato, sob pena de imputação de fraude e submeter-se-á à rescisão contratual, sem prejuízo de medidas judiciais cabíveis.
10.4.1. As doenças e lesões pré-existentes terão cobertura contratual, desde que seja incluído agravo ou cobertura parcial temporária, por prazo não superior a 24 (vinte e quatro) meses, de acordo com a opção manifestada pela CONTRATANTE na Proposta de Admissão.
10.4.2. Às crianças nascidas de parto coberto pela UNIMED, não caberá qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente.
10.5. À UNIMED reserva-se o direito de comprovar, nos termos e pelos meios permitidos por lei, a existência de doença e/ou lesão pré-existente que acomete(m) cada usuário e dar ciência prévia à CONTRATANTE.
CLÁUSULA XI - BENEFÍCIOS ESPECIAIS
11.1. FUNDO DE ASSISTÊNCIA COMPLEMENTAR - FAC
11.1.1.Ocorrendo o falecimento do usuário titular, inscrito há mais de 180 (cento e oitenta) dias, desde que as mensalidades estejam em dia na data do óbito, os usuários dependentes inscritos terão direito a cobertura dos serviços previstos neste Contrato, pelo prazo de até 03 (três) anos, contados da data do óbito, sem o pagamento das respectivas mensalidades.
11.1.2. Consideram-se dependentes, aptos a participar do FAC, segundo regulamento próprio, aqueles que se enquadram no disposto na Cláusula III deste Contrato.
11.1.3.