Operadora de Plano de Saúde é condenada porque não autorizou tratamento
A Unimed Rondônia foi condenada a pagar 15 mil reais, a título de indenização, por danos morais a uma criança porque não autorizou a realização de um procedimento laboratorial, denominado “Exoma”, que é um exame genético que permite avaliar alterações genéticas causadas por doenças raras. A decisão foi da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, em sessão de julgamento realizada dia 2 de março de 2016.
De acordo com a decisão colegiada, o exame foi solicitado por um médico especialista para tentar descobrir a doença e tipo de tratamento a ser utilizado, porém a Unimed não atendeu à solicitação, sob alegação de que o exame não estaria na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, a defesa alegou cláusula contratual, que exclui o tipo de tratamento e exame do custeio da seguradora.
Conforme decidiu a Justiça, a cláusula contratual que exclui da cobertura algum tipo de procedimento necessário para assegurar tratamento de doenças no plano é abusiva. Por outro lado, a ausência do tipo de exame na lista da ANS não impediria que a Unimed autorizasse a realização do procedimento, pois, no caso, conforme decisão do Superior Tribunal de Justiça – STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor – CDC.
Com relação a esse tipo de abuso, o STJ já se posicionou no sentido de que a “injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral”. A recusa de autorizar o exame foi para a criança que tem doença rara e grave, que já ficou por longo período numa UTI para tentar diagnosticar o tipo de doença que ocasionou o dano.
A decisão da 2ª Câmara Cível do TJRO foi conforme o voto do relator, desembargador Alexandre Miguel.
Apelação Cível n. 0019853-52.2013.8.22.000
Assessoria de Comunicação Institucional
