RELATORIO MÉDICO PARA JUDICIALIZAÇÃO DO ACESSO À SAÚDE

1. Sobre o profissional

2. Sobre o paciente

3. Sobre a forma de atendimento

3.1. Trata-se de paciente atendido pela Saúde Publica (___) ou Saúde Suplementar (___)

3.2. Qual operadora?___________________________________________

3.3. Houve tentativa de obter acesso ao produto ou serviço no plano de saúde?____________ Houve negativa?__________Escrita ou verbal?__________________Em que data?___/___/___

3.4. Houve tentativa de obter o produto ou serviço no SUS?___________________________

3.5. Em que Unidade/Município/Estado? ______________________________________________

Houve negativa?__________Escrita ou verbal?__________________Em que data?___/___/___

4. De acordo com a tabela abaixo, os códigos correspondentes as doenças que acometem o paciente são:

5. Medicamentos, produtos ou procedimentos necessários para a finalidade diagnóstica de acordo como quadro abaixo:

- Tratamento contínuo (___) temporário (____) pelo prazo de ________________________________

6. Trata-se de produto aprovado pela ANVISA? Sim (____) Não (_____)

6.1. Caso não aprovado pela ANVISA, o produto é aprovado por órgão de controle estrangeiro?________De qual País:?______________________________

6.2. Caso não aprovado pela ANVISA, Há estudos de evidência científica (eficácia, eficiência, efetividade e segurança) do produto?____________ Qual a evidência científica? _________________________________________________________________________

7. Trata-se de prescrição off label?____________________________________________________

7.1. Caso positivo, justificara prescrição off label:_______________________________________

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8. Antes de serem prescritos os produtos ou procedimentos acima listados foram adotadas as seguintes medidas terapêuticas:________________________________________________

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9. Não foram prescritas outras medidas médicas alternativas, em razão dos seguintes motivos:______________________________________________________________________________

10. Os produtos / procedimentos conforme finalidade diagnóstica prescrita constam dos Protocolos Clínicos e Diretrizes terapêuticas do SUS?_______________________________________________

11. Existe outro produto / procedimentos com o mesmo princípio ativo ou capacidade terapêutica similar oferecidos pelo SUS? ___________________________________________________________

Quais:_____________________________________________________________________________

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12. Há justificativa para a prescrição do produto / procedimento específico diferenciado em razão da condição peculiar do paciente:? _____________________________________________________

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13. Há produtos, procedimentos ou medicamentos com o mesmo princípio ativo no mercado? Sim (___) Não (___). Caso positivo? Quais?_________________________________________________

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14. Qual a razão para prescrever produto / serviço diferenciado àquele oferecido pelo SUS ou Plano de Saúde:___________________________________________________________________________

15. O produto / procedimento é imprescindível para o paciente? Sim (___) Não (___). É urgente? Sim (___) Não (___)

16. A ausência de fornecimento do medicamento, insumo ou procedimento acima poderá ocasionar quais as seguintes consequências:

(___) Risco de morte

(___) perda irreversível de órgãos ou funções orgânicas

(___) Grave comprometimento do bem estar

(___) Outras

17. A utilização dos produtos e serviços eliminará o perigo das conseqüências / saquelas? Sim (___) Não (___).

Justificar:___________________________________________________

18. Especificar o quadro clínico e as peculiaridades do paciente e demais considerações:

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19. Os produtos / procedimentos constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)? Sim (___) Não (___).

Outras informações ou especificações: _____________________________________________

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